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藥品不良反應(yīng)反饋表

*填報(bào)人姓名 *聯(lián)系電話(huà)
地址
*藥品名稱(chēng) 批號(hào) 規(guī)格
購(gòu)買(mǎi)地址
*患者姓名 年齡 身高體重
服用時(shí)間
不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間
*不良反應(yīng)癥狀
不良反應(yīng)發(fā)生概況
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